هر ساله سازمان تامین اجتماعی شرایط ثبت نام و هزینه بیمه تکمیلی را به مدت یک سال برای مستمری بگیران و بازنشستگان این مجموعه مشخص می کند.
سازمان تامین اجتماعی به منظور ارائه تعهدات درمانی پایه خود، اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی برای بیمه شدگان خود کرده است.
در این نوشته سعی شده است که به بررسی شرایط ثبت نام، هزینه بیمه تکمیلی و نیزموارد تحت پوشش تامین اجتماعی به صورت جامع پرداخته شود.
فهرست مطالب
چگونه بیمه تکمیلی داشته باشیم؟
کلیه مستمری بگیران و بازنشستگان تامین اجتماعی (و افراد تحت تکفل آنها) می توانند از خدمات بیمه تکمیلی این سازمان استفاده کنند.
از آنجایی که از یک طرف پوشش های درمانی بیمه پایه تامین اجتماعی محدود بوده و از طرفی دیگر هزینه های درمانی رو به افزایش است بیمه تکمیلی به یک ضرورت تبدیل شده است.
بنابر این با استفاده از بیمه تکمیلی و مبلغی که ماهیانه بابت آن توسط شعبه مربوطه از شما کسر می گردد می توانید تا حدود 70 درصد از هزینه های درمانی خود را تحت پوشش بیمه قرار دهید.
همچنین افرادی که از بیمه اختیاری تامین اجتماعی استفاده می کنند و جز مستمری بگیران سازمان محسوب نمی شوند می توانند از بیمه تکمیلی انفرادی استفاده کنند.
شرایط ثبت نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
این بیمه نامه فقط برای مستمری بگیران، بازنشستگان و ازکارافتادگان تامین اجتماعی به همراه خانواده‌هایشان و سایر افراد تحت تکفل آنها قابل استفاده است.
نکته:منظور از مستمری بگیران و بازنشستگان تامین اجتماعی همه کسانی هستند که تحت پوشش صندوق بازنشستگی تامین اجتماعی قرار دارند و حقوق ماهیانه دریافت می کنند.
با توجه به ضوابط ثبت نام قرارداد بیمه درمان تکمیلی بازنشسته می بایست همسر خود را بیمه کند مگر در مواردی که همسر خود شاغل یا بازنشسته باشد.
در صورت تمایل برای ثبت نام افراد تحت کفالت بازنشسته، باید کلیه افراد (فرزندان و والدین) که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه پایه می باشند را بیمه کند و امکان انتخاب گزینشی میان آن ها وجود ندارد.
نکته: اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری بگیران فقط در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند.
شرایط دیگری که برای ثبت نام بیمه تکمیلی مورد نیاز است:
- فرزندان پسر نیز در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه نامه را دارند.
- فرزندان دختر بیمه شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه نامه استفاده کنند.
- بیمه‌شدگان این بیمه‌نامه می‌توانند حداکثر 3 ماه بعد از شروع قرارداد و به شرطی که از خدمات این بیمه‌نامه استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند.
- همچنین در طول 3 ماهه اول قرارداد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود به قرارداد درمان تکمیلی خود اضافه کند.
برای ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران می بایست به کانون بازنشستگان تامین اجتماعی مراجعه نمایید.
تکمیل فرم ثبت نام اینترنتی به مفهوم قرارگرفتن نام افراد در لیست بیمه تکمیلی و بیمه عمر نمی باشد.
شخص باید از طریق دریافت فیش حقوقی از سایت و مراجعه به کانون بازنشستگان از برقراری بیمه تکمیلی اطمینان حاصل نمایند.
تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
خدمات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی تا سقف مشخص شده ای بیمه شدگان را پوشش می دهد.همچنین پرداخت بخشی از هزینه‌های درمانی بر عهده‌ی خود بیمه شده است که به آن فرانشیز می‌گویند.
تبصره های تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی :
- اعمال جراحی Day Care به جراحی هائی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی ، بیشتر از 6 ساعت و کمتر از یک روز می باشد.
- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال به شرط بستری شدن در بیمارستان وبا تجویز پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر
- هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی قابل پرداخت می باشد که قبل و بعد ازعمل به تائید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد وبیمه پایه آن را پرداخت نموده باشد.
در صورتی که بخواهید سقف تعهدات ذکر شده در جدول بالا را افزایش دهید،می توانید از شرکت های دیگر با پوشش‌ها و تعهدات بیشتر، بیمه تکمیلی خریداری نمائید.
موارد عدم پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
موارد زیر تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند:
- هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
- هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
- هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و فاقد تاییدیه و تعرفه از سوی وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی هستند.
هزینه بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
بر اساس قرارداد منعقده بین کانون عالی بازنشستگان و مستمری بگیران تأمین اجتماعی و شرکت بیمه آتیه سازان حافظ، حق بیمه تکمیلی درمان از تاریخ 01/09/1398 لغایت 30/08/1399 برای هر نفر ماهانه 44 هزار تومان می‌باشد.
به ازاء هر نفر از مشمولین ماهانه مبلغ 3 هزار تومان توسط واحدهای اجرایی به حساب هزینه کمک به بیمه تکمیلی درمان پرداخت می گردد.
از این رو از تاریخ 01/09/1398 لغایت 30/08/1399 (به مدت یک سال) مبلغ 41 هزار تومان به ازای هر نفر بابت بیمه تکمیلی درمان از مستمری ماهانه مشمولین کسر خواهد شد.
بنابر این تا میانه سال99 ثبت نام و هزینه بیمه تکمیلی در سال برای افراد تحت پوشش بیمه تکمیلی تعیین شده است.
تبصره1: مستمری بگیر اصلی می‌تواند در صورت تمایل تمامی افراد تحت تکفل خود را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دهد و گزینش برخی از افراد تحت تکفل (به استثنای همسر) مجاز نمی‌باشد.
تبصره2: درخصوص مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان که در آبان ماه سال جاری مشمول قرارداد قبلی بیمه تکمیلی بوده‌اند الزامی به رعایت تبصره فوق وجود ندارد.
لیکن این دسته از افراد نیز در صورت افزایش یا کاهش اختیاری تعداد افراد تحت تکفل (غیر از همسر)، مشمول تبصره یادشده قرار می‌گیرند.
در صورت فوت مستمری بگیران بازنشسته و ازکارافتاده کلی مشمول بیمه تکمیلی درمان، تداوم پوشش بیمه‌ای مذکور برای مستمری بگیران بازمانده آنان امکان پذیر است.
- ۹۹/۰۱/۲۵